31 octubre, 2020

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PARTE MÉDICO NO OFICIAL DEL GOBERNADOR JOSÉ LUIS GIOJA

 

por RICARDO MAZZANTI – MÉDICO

PARTE MEDICO NO OFICIAL DEL PACIENTE JOSE LUIS GIOJA
Paciente que continúa en terapia intensiva tras cumplirse 38 días de severo politrauma con múltiples lesiones internas de órganos y partes óseas. Paciente que continúa con sedoanalgesia (desconectado en tiempo y espacio) y ventilación mecánica. Presenta abdomen abierto desde su última cirugía, con drenajes múltiples, aparentemente habría mejorado desde el punto de vista infectológico aunque cada día que pase en terapia aumenta el riesgo de contaminarse con “súper bacterias”. Estado actual, estaría estacionario y su pronóstico continúa siendo de altísimo riesgo, lo que se complicaría por la ventilación asistida crónica.

Para poder ser más claros, vamos a decodificar un parte médico oficial (los últimos son una copia de los anteriores), para que ustedes puedan observar el engaño o al menos la falta de información a la que somos sometidos.
Según los partes médicos oficiales, …”Paciente continúa internado en Terapia Intensiva, con diagnóstico de politraumatismo grave. Paciente lúcido, orientado y colaborador en su tratamiento.”
Llama la atención que el mismo parte se contradiga con: …”Paciente bajo sedoanalgesia con reducción progresiva de las dosis.”
¿Entendieron?, llevan un mes reduciendo la dosis, cual es el fondo? o esta lúcido y reconoce hasta al enviado del papa (como dicen algunos medios) o está sedado bajo la escala de RASS para no resistirse a la ventilación mecánica.
ESCALA DE SEDACIÓN RASS [-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física. Este esquema no se aplica para pacientes que requieren sedación profunda y sostenida para el manejo médico (Ej: SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda), SHOCK, TÓRAX ABIERTO, ABDOMEN ABIERTO), recordemos que el gobernador se encuentra con abdomen abierto por el proceso infeccioso que requirió varias intervenciones quirúrgicas, o sea, según la escala de RASS debería tener sedación profunda o dicho de otra manera, NO podría estar lúcido, orientado y colaborador.

Cuando el parte oficial dice: …”Continúa con función ventilatoria de soporte y tubo en “T”, en etapa de destete del respirador, alternando periodos progresivos de ventilación espontánea. Adecuados niveles de oxigenación.”Foto: PARTE MÉDICO NO OFICIAL DEL GOBERNADOR JOSÉ LUIS GIOJA
por RICARDO MAZZANTI - MÉDICO

PARTE MEDICO NO OFICIAL DEL PACIENTE JOSE LUIS GIOJA
Paciente que continúa en terapia intensiva tras cumplirse 38 días de severo politrauma con múltiples lesiones internas de órganos y partes óseas. Paciente que continúa con sedoanalgesia (desconectado en tiempo y espacio) y ventilación mecánica. Presenta abdomen abierto desde su última cirugía, con drenajes múltiples, aparentemente habría mejorado desde el punto de vista infectológico aunque cada día que pase en terapia aumenta el riesgo de contaminarse con “súper bacterias”. Estado actual, estaría estacionario y su pronóstico continúa siendo de altísimo riesgo, lo que se complicaría por la ventilación asistida crónica. 

Para poder ser más claros, vamos a decodificar un parte médico oficial (los últimos son una copia de los anteriores), para que ustedes puedan observar el engaño o al menos la falta de información a la que somos sometidos. 
Según los partes médicos oficiales, …”Paciente continúa internado en Terapia Intensiva, con diagnóstico de politraumatismo grave. Paciente lúcido, orientado y colaborador en su tratamiento.”
Llama la atención que el mismo parte se contradiga con: …”Paciente bajo sedoanalgesia con reducción progresiva de las dosis.” 
¿Entendieron?, llevan un mes reduciendo la dosis, cual es el fondo? o esta lúcido y reconoce hasta al enviado del papa (como dicen algunos medios) o está sedado bajo la escala de RASS para no resistirse a la ventilación mecánica.
ESCALA DE SEDACIÓN RASS [-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física. Este esquema no se aplica para pacientes que requieren sedación profunda y sostenida para el manejo médico (Ej: SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda), SHOCK, TÓRAX ABIERTO, ABDOMEN ABIERTO), recordemos que el gobernador se encuentra con abdomen abierto por el proceso infeccioso que requirió varias intervenciones quirúrgicas, o sea, según la escala de RASS debería tener sedación profunda o dicho de otra manera, NO podría estar lúcido, orientado y colaborador.

Cuando el parte oficial dice: …”Continúa con función ventilatoria de soporte y tubo en “T”, en etapa de destete del respirador, alternando periodos progresivos de ventilación espontánea. Adecuados niveles de oxigenación.”

La ventilación mecánica (VM) es la base del tratamiento de apoyo de la insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, la perpetuación del soporte ventilatorio más allá de lo necesario (Gioja lleva 37 días de ventilación mecánica), puede significar mayor posibilidad de infección nosocomial, atrofia de la musculatura respiratoria y lesiones permanentes de los alveolos pulmonares. De este modo, la maniobra de desconexión del ventilador, llevada a cabo mediante la prueba de ventilación espontánea (PVE), debe ser pensada precoz y oportunamente en la evolución de un paciente conectado a VM. Sin embargo, el fracaso de la extubación (retirar tubo y cerrar traqueostomía), también posee una morbimortalidad (enfermedad y muerte) significativa, y no existen en la actualidad adecuados parámetros para predecir su éxito o fracaso.
En uno de sus estudios clásicos, Gattinoni y colaboradores, introdujo el término de "pulmón de niño" (baby lung) para describir las alteraciones morfológicas del pulmón en el curso del Sindrome de Distres Respiratorio Agudo. Si bien los infiltrados algodonosos bilaterales en la radiografía de tórax nos muestran una patología difusa y homogénea, la TAC revela una enfermedad altamente heterogénea de acuerdo a la distribución de las alteraciones anatómicas. Así, existen zonas relativamente normales y otras con gran colapso alveolar, fundamentalmente en las zonas dependientes del pulmón, las cuales son refractarias al uso de PEEP (presión positiva al final de la espiración, es una técnica mecánica que a menudo se utiliza al ventilar a un paciente inconsciente) y permanecen colapsados durante todo el ciclo ventilatorio. Factor importante en el desarrollo de este colapso es la presión hidrostática del intersticio pulmonar, el cual se comporta como una columna de líquido cuya presión hidrostática va aumentando en las zonas dependientes (dorsales y basales) del pulmón. Por este mecanismo, en un paciente sano bajo anestesia general tienden a producirse atelectasias (es el colapso total o parcial de un pulmón o lóbulo de un pulmón, que se desarrolla cuando los alveolos se desinflan) de decúbito, pero el tejido pulmonar atelectásico no va más allá de un 5 a 10%. En el Sindrome de Distres Respiratorio Agudo como el que tuvo y mantiene el paciente Jose Luis Gioja, en cambio, la presión hidrostática del pulmón congestivo es mucho mayor, la que asociada a alteraciones cualitativas y cuantitativas del surfactante (es una sustancia que evita que los alveolos se colapsen) y a destrucción alveolar, hace que el tejido colapsado sea un 50 o 70% del tejido pulmonar, dependiendo de la severidad de la enfermedad.
Daño inducido por la ventilación mecánica
La relación entre la ventilación con presión positiva (VPP) y el barotrauma macroscópico ha sido reconocido desde los primeros tiempos de la ventilación mecánica. Sin embargo, en los últimos quince años se ha detectado una forma más sutil de barotrauma secundaria a la sobredistensión alveolar y que produce infiltración intersticial leucocitaria, aumento de la permeabilidad y edema pulmonar. Múltiples estudios experimentales han mostrado que la ventilación con presión positiva y presiones pico de 30 a 50 cmH2O inducen un daño severo e irreversible sobre la función pulmonar, en lo que ha sido llamado daño inducido por la ventilación mecánica.
En una palabra, aún habría que esperar los efectos deletéreos de la presión positiva del respirador sobre las vías aéreas.

El parte oficial dice: …”Parámetros cardiovasculares estables (presión arterial y ritmo cardiaco), sin apoyo de drogas vasoactivas.”

Puedo refutar esta parte del discurso oficial y pensar libremente en la imposibilidad de que no se hayan usado y seguramente aún lo hacen, drogas vasoactivas y debería ser así si pensamos en que el politrauma del gobernador fue de altísimo impacto.
El síndrome inflamatorio de respuesta sistémica (SIRS) es la expresión clínica de la reacción inflamatoria resultante de la liberación masiva de mediadores inflamatorios a la circulación sistémica.
La infección puede producir la respuesta sistémica del huésped y se la reconoce como la causa más frecuente del SIRS. Sin embargo, se reconoció que este también se podía observar en respuesta a otros procesos no infecciosos, como traumatismos.
Lo que en el pasado se denominaba sepsis, síndrome séptico o choque séptico, está hoy siendo redefinido como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Otros autores sugieren en cambio, utilizar el término sepsis toda vez que se refiere a la aparición del SIRS asociado a procesos infecciosos, ya que éste síndrome puede tener otros orígenes. 
La causa más común de muerte en el paciente con SIRS (síndrome inflamatorio con respuesta sistémica), es la falla secundaria múltiple de órganos denominada “síndrome de disfunción multiorgánica” (SDOM). Este fallo se desarrolla no como una respuesta directa al traumatismo e infección en si mismo, sino como una consecuencia de la respuesta del huésped. 
Los signos más frecuentemente hallados en el paciente con SIRS, son fiebre como respuesta a un proceso infeccioso, hipotermia, ante un fracaso sistémico y taquicardia
SDOM (DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE): La aparición o el desarrollo de alteraciones agudas de los sistemas vitales provocadas en principio por una injuria común, no explicada por una enfermedad local del órgano alterado sino por una causa que actúa preferentemente a distancia y que sean suficientemente importantes, como para comprometer la homeostasis se denomina SDOM. Este se produce por procesos no infecciosos (pancreatitis, lesión por quemadura, isquemia o necrosis) o por una infección. La pregunta que se desprende de lo anteriormente expuesto es, cuántas disfunciones orgánicas comprenden un SDOM. Para algunos autores como Marshall indica disfunción de dos órganos, mientras que para Herbert la disfunción debe aparecer en tres (2).
Si bien la palabra múltiple implica más de una, conceptualmente la presencia de una disfunción, como un síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), a consecuencia de un foco infeccioso distante, ya debe considerarse como primera manifestación de SDOM.
Las disfunciones más frecuentemente reportadas son: respiratoria, hepática, neurológica, renal, circulatoria y hematológica.

Drogas cardiovasculares (vasoactivas): los pacientes con SIRS (Síndrome Inflamatorio de Respuesta Sistémica) muchas veces padecen hipotensión refractaria y problemas en la perfusión (entrada de sangre fundamental para no entrar en fallo de órgano) de diferentes órganos, por lo tanto el uso de drogas inotrópicas y vasopresoras deberían de tenerse en cuenta y podría decirse que son una constante.
Cuando el paciente está normotenso y se desea aumentar el volumen minuto cardíaco la elección deberá ser la dobutamina ya que se comporta como un inotrópico sin efectos vasodilatadores ni vasoconstrictores. Para verificar que se ha conseguido un reemplazo de volumen adecuado, la presión venosa central debe estar entre 6 a 8 cm de agua antes de la utilización de vasopresores. La evaluación ecocardiográfica de la contractilidad cardíaca es ideal para tomar la determinación del uso drogas vasomotoras o inotrópicas. En estadíos terminales del SIRS pueden usarse vasopresores como dopamina a dosis altas, fenilnefrina, norepinefrina o epinefrina. La mejoría en la perfusión de la mucosa gástrica y por ende de la mucosa intestinal, puede eventualmente transformarse en una meta de resucitación apropiada en el paciente crítico. Todas las drogas mencionadas pueden inducir arritmias ventriculares. Cuando se necesitan medicamentos vasopresores para mantener el gasto cardíaco y la presión arterial, el pronóstico empeora significativamente (por eso niegan su uso, para no afirmar lo que muchos médicos saben de este tipo de pacientes).
Corticoides: la administración de glucocorticoides en los pacientes con SIRS no tiene una indicación precisa aunque algunos estudios sugieren que usando dosis bajas de hidrocortisona se puede reducir significativamente la infusión de drogas vasopresoras. Se sugiere para explicar esto último, que existiría en estos pacientes una producción inadecuada de cortisol (a pesar de los niveles normales de cortisol sérico) y/o que los corticoides podrían mejorar la interacción de las catecolaminas con los receptores adrenérgicos. 
Algunos efectos adversos de los corticoides son: la predisposición en dosis altas de la aparición de úlceras gástricas, colónicas, la disminución a la cicatrización de heridas, como así también una depresión sobre el sistema inmune
Los terapistas del Rawson, frente a un paciente crítico de la calidad del gobernador seguramente tendrán en cuenta un axioma común de las terapias:
“ La conducta de aguardar y ver, con frecuencia conduce a un estado de empeoramiento que requiere mucho más líquidos y a la pérdida de oportunidades a medida que los pacientes progresan de estados potencialmente corregibles a estados irreversibles”.

Dice el parte oficial en otro apartado: …” Trabajo de kinesioterapia respiratoria”
Ellos mismos no tuvieron precaución de omitir esta frase, de todos modos es parcial ya que no aclaran porque se le hace kinesioterapia respiratoria. Recordemos que el gobernador lleva acostado, boca arriba (no se lo puede rotar sistemáticamente debido a las fracturas vertebrales que presenta en columna cervical y lumbar con estallido de las mismas) unos 37 días. En ese período de tiempo, con respiración mecánica, sin reflejo tusivo, sin posibilidad de eliminar los gérmenes que deben continuamente estar ingresando a su aparato respiratorio, en conclusión, los pulmones del gobernador deben estar completamente llenos de secreciones estacionarias y en medicina hay otro axioma, “todo líquido que se estanca, se infecta”, lo que nos hace pensar en la enorme posibilidad de un neumonía y debido a las características del lugar, a bacterias multiresistentes o “súper bacterias”. Cada día que pasa en la terapia aumenta el riesgo de contraer estas “súper bacterias”.
La infección se confirma generalmente por medio de un examen de sangre; sin embargo, éste puede no revelar infección en personas que han estado recibiendo antibióticos. Algunas infecciones que pueden causar sepsis no se pueden diagnosticar por medio de exámenes de sangre.
Se definen como infecciones nosocomiales aquellas que ocurren después de 48 horas de hospitalización. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) neonatales, pediátricas y de adultos son las áreas de mayor prevalencia debido al perfil del paciente, a las terapias y a los múltiples procedimientos invasivos a los que se ven sometidos quienes ingresan en ellas. De las infecciones intrahospitalarias, una de las más conocidas y caracterizadas es la neumonía, la cual representa la segunda causa más común de infección nosocomial, con aumento en la morbi-mortalidad cuando se encuentra asociada a ventilación mecánica.
La Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) es una complicación que ocurre entre el 20% y el 25% de los pacientes ventilados durante más de 48 horas, con 
un incremento adicional del 1% por cada día de ventilación mecánica según el CDC (Centro de Control de Enfermedades de EEUU). La mortalidad adicional que provoca la NAVM (neumonía asociada a ventilación mecánica), presenta un amplio rango que va desde el 30% hasta el 70% según diferentes estudios.
El tiempo de inicio de la NAVM (neumonía asociada a ventilación mecánica) se constituye en una importante variable epidemiológica y en factor de riesgo para patógenos específicos (ciertas bacterias). La de inicio temprano ocurre dentro de los primeros cuatro días de la VM (ventilación mecánica) y es de mejor pronóstico cuando se le compara con la tardía (23 días o más). Se ha determinado que los factores de riesgo para NAVM (neumonía asociada a ventilación mecánica) en adultos son: edad extrema, intubación prolongada, enfermedad de base, inmunosupresión y/o terapia antimicrobiana reciente, procedimientos quirúrgicos en cabeza, cuello y abdomen superior, enfermedad coexistente grave, posición supina, infiltrados pulmonares bilaterales, signos de dificultad respiratoria y traqueotomía.

La ventilación mecánica (VM) es la base del tratamiento de apoyo de la insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, la perpetuación del soporte ventilatorio más allá de lo necesario (Gioja lleva 37 días de ventilación mecánica), puede significar mayor posibilidad de infección nosocomial, atrofia de la musculatura respiratoria y lesiones permanentes de los alveolos pulmonares. De este modo, la maniobra de desconexión del ventilador, llevada a cabo mediante la prueba de ventilación espontánea (PVE), debe ser pensada precoz y oportunamente en la evolución de un paciente conectado a VM. Sin embargo, el fracaso de la extubación (retirar tubo y cerrar traqueostomía), también posee una morbimortalidad (enfermedad y muerte) significativa, y no existen en la actualidad adecuados parámetros para predecir su éxito o fracaso.
En uno de sus estudios clásicos, Gattinoni y colaboradores, introdujo el término de «pulmón de niño» (baby lung) para describir las alteraciones morfológicas del pulmón en el curso del Sindrome de Distres Respiratorio Agudo. Si bien los infiltrados algodonosos bilaterales en la radiografía de tórax nos muestran una patología difusa y homogénea, la TAC revela una enfermedad altamente heterogénea de acuerdo a la distribución de las alteraciones anatómicas. Así, existen zonas relativamente normales y otras con gran colapso alveolar, fundamentalmente en las zonas dependientes del pulmón, las cuales son refractarias al uso de PEEP (presión positiva al final de la espiración, es una técnica mecánica que a menudo se utiliza al ventilar a un paciente inconsciente) y permanecen colapsados durante todo el ciclo ventilatorio. Factor importante en el desarrollo de este colapso es la presión hidrostática del intersticio pulmonar, el cual se comporta como una columna de líquido cuya presión hidrostática va aumentando en las zonas dependientes (dorsales y basales) del pulmón. Por este mecanismo, en un paciente sano bajo anestesia general tienden a producirse atelectasias (es el colapso total o parcial de un pulmón o lóbulo de un pulmón, que se desarrolla cuando los alveolos se desinflan) de decúbito, pero el tejido pulmonar atelectásico no va más allá de un 5 a 10%. En el Sindrome de Distres Respiratorio Agudo como el que tuvo y mantiene el paciente Jose Luis Gioja, en cambio, la presión hidrostática del pulmón congestivo es mucho mayor, la que asociada a alteraciones cualitativas y cuantitativas del surfactante (es una sustancia que evita que los alveolos se colapsen) y a destrucción alveolar, hace que el tejido colapsado sea un 50 o 70% del tejido pulmonar, dependiendo de la severidad de la enfermedad.
Daño inducido por la ventilación mecánica
La relación entre la ventilación con presión positiva (VPP) y el barotrauma macroscópico ha sido reconocido desde los primeros tiempos de la ventilación mecánica. Sin embargo, en los últimos quince años se ha detectado una forma más sutil de barotrauma secundaria a la sobredistensión alveolar y que produce infiltración intersticial leucocitaria, aumento de la permeabilidad y edema pulmonar. Múltiples estudios experimentales han mostrado que la ventilación con presión positiva y presiones pico de 30 a 50 cmH2O inducen un daño severo e irreversible sobre la función pulmonar, en lo que ha sido llamado daño inducido por la ventilación mecánica.
En una palabra, aún habría que esperar los efectos deletéreos de la presión positiva del respirador sobre las vías aéreas.

El parte oficial dice: …”Parámetros cardiovasculares estables (presión arterial y ritmo cardiaco), sin apoyo de drogas vasoactivas.”

Puedo refutar esta parte del discurso oficial y pensar libremente en la imposibilidad de que no se hayan usado y seguramente aún lo hacen, drogas vasoactivas y debería ser así si pensamos en que el politrauma del gobernador fue de altísimo impacto.
El síndrome inflamatorio de respuesta sistémica (SIRS) es la expresión clínica de la reacción inflamatoria resultante de la liberación masiva de mediadores inflamatorios a la circulación sistémica.
La infección puede producir la respuesta sistémica del huésped y se la reconoce como la causa más frecuente del SIRS. Sin embargo, se reconoció que este también se podía observar en respuesta a otros procesos no infecciosos, como traumatismos.
Lo que en el pasado se denominaba sepsis, síndrome séptico o choque séptico, está hoy siendo redefinido como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Otros autores sugieren en cambio, utilizar el término sepsis toda vez que se refiere a la aparición del SIRS asociado a procesos infecciosos, ya que éste síndrome puede tener otros orígenes.
La causa más común de muerte en el paciente con SIRS (síndrome inflamatorio con respuesta sistémica), es la falla secundaria múltiple de órganos denominada “síndrome de disfunción multiorgánica” (SDOM). Este fallo se desarrolla no como una respuesta directa al traumatismo e infección en si mismo, sino como una consecuencia de la respuesta del huésped.
Los signos más frecuentemente hallados en el paciente con SIRS, son fiebre como respuesta a un proceso infeccioso, hipotermia, ante un fracaso sistémico y taquicardia
SDOM (DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE): La aparición o el desarrollo de alteraciones agudas de los sistemas vitales provocadas en principio por una injuria común, no explicada por una enfermedad local del órgano alterado sino por una causa que actúa preferentemente a distancia y que sean suficientemente importantes, como para comprometer la homeostasis se denomina SDOM. Este se produce por procesos no infecciosos (pancreatitis, lesión por quemadura, isquemia o necrosis) o por una infección. La pregunta que se desprende de lo anteriormente expuesto es, cuántas disfunciones orgánicas comprenden un SDOM. Para algunos autores como Marshall indica disfunción de dos órganos, mientras que para Herbert la disfunción debe aparecer en tres (2).
Si bien la palabra múltiple implica más de una, conceptualmente la presencia de una disfunción, como un síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), a consecuencia de un foco infeccioso distante, ya debe considerarse como primera manifestación de SDOM.
Las disfunciones más frecuentemente reportadas son: respiratoria, hepática, neurológica, renal, circulatoria y hematológica.

Drogas cardiovasculares (vasoactivas): los pacientes con SIRS (Síndrome Inflamatorio de Respuesta Sistémica) muchas veces padecen hipotensión refractaria y problemas en la perfusión (entrada de sangre fundamental para no entrar en fallo de órgano) de diferentes órganos, por lo tanto el uso de drogas inotrópicas y vasopresoras deberían de tenerse en cuenta y podría decirse que son una constante.
Cuando el paciente está normotenso y se desea aumentar el volumen minuto cardíaco la elección deberá ser la dobutamina ya que se comporta como un inotrópico sin efectos vasodilatadores ni vasoconstrictores. Para verificar que se ha conseguido un reemplazo de volumen adecuado, la presión venosa central debe estar entre 6 a 8 cm de agua antes de la utilización de vasopresores. La evaluación ecocardiográfica de la contractilidad cardíaca es ideal para tomar la determinación del uso drogas vasomotoras o inotrópicas. En estadíos terminales del SIRS pueden usarse vasopresores como dopamina a dosis altas, fenilnefrina, norepinefrina o epinefrina. La mejoría en la perfusión de la mucosa gástrica y por ende de la mucosa intestinal, puede eventualmente transformarse en una meta de resucitación apropiada en el paciente crítico. Todas las drogas mencionadas pueden inducir arritmias ventriculares. Cuando se necesitan medicamentos vasopresores para mantener el gasto cardíaco y la presión arterial, el pronóstico empeora significativamente (por eso niegan su uso, para no afirmar lo que muchos médicos saben de este tipo de pacientes).
Corticoides: la administración de glucocorticoides en los pacientes con SIRS no tiene una indicación precisa aunque algunos estudios sugieren que usando dosis bajas de hidrocortisona se puede reducir significativamente la infusión de drogas vasopresoras. Se sugiere para explicar esto último, que existiría en estos pacientes una producción inadecuada de cortisol (a pesar de los niveles normales de cortisol sérico) y/o que los corticoides podrían mejorar la interacción de las catecolaminas con los receptores adrenérgicos.
Algunos efectos adversos de los corticoides son: la predisposición en dosis altas de la aparición de úlceras gástricas, colónicas, la disminución a la cicatrización de heridas, como así también una depresión sobre el sistema inmune
Los terapistas del Rawson, frente a un paciente crítico de la calidad del gobernador seguramente tendrán en cuenta un axioma común de las terapias:
“ La conducta de aguardar y ver, con frecuencia conduce a un estado de empeoramiento que requiere mucho más líquidos y a la pérdida de oportunidades a medida que los pacientes progresan de estados potencialmente corregibles a estados irreversibles”.

Dice el parte oficial en otro apartado: …” Trabajo de kinesioterapia respiratoria”
Ellos mismos no tuvieron precaución de omitir esta frase, de todos modos es parcial ya que no aclaran porque se le hace kinesioterapia respiratoria. Recordemos que el gobernador lleva acostado, boca arriba (no se lo puede rotar sistemáticamente debido a las fracturas vertebrales que presenta en columna cervical y lumbar con estallido de las mismas) unos 37 días. En ese período de tiempo, con respiración mecánica, sin reflejo tusivo, sin posibilidad de eliminar los gérmenes que deben continuamente estar ingresando a su aparato respiratorio, en conclusión, los pulmones del gobernador deben estar completamente llenos de secreciones estacionarias y en medicina hay otro axioma, “todo líquido que se estanca, se infecta”, lo que nos hace pensar en la enorme posibilidad de un neumonía y debido a las características del lugar, a bacterias multiresistentes o “súper bacterias”. Cada día que pasa en la terapia aumenta el riesgo de contraer estas “súper bacterias”.
La infección se confirma generalmente por medio de un examen de sangre; sin embargo, éste puede no revelar infección en personas que han estado recibiendo antibióticos. Algunas infecciones que pueden causar sepsis no se pueden diagnosticar por medio de exámenes de sangre.
Se definen como infecciones nosocomiales aquellas que ocurren después de 48 horas de hospitalización. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) neonatales, pediátricas y de adultos son las áreas de mayor prevalencia debido al perfil del paciente, a las terapias y a los múltiples procedimientos invasivos a los que se ven sometidos quienes ingresan en ellas. De las infecciones intrahospitalarias, una de las más conocidas y caracterizadas es la neumonía, la cual representa la segunda causa más común de infección nosocomial, con aumento en la morbi-mortalidad cuando se encuentra asociada a ventilación mecánica.
La Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) es una complicación que ocurre entre el 20% y el 25% de los pacientes ventilados durante más de 48 horas, con
un incremento adicional del 1% por cada día de ventilación mecánica según el CDC (Centro de Control de Enfermedades de EEUU). La mortalidad adicional que provoca la NAVM (neumonía asociada a ventilación mecánica), presenta un amplio rango que va desde el 30% hasta el 70% según diferentes estudios.
El tiempo de inicio de la NAVM (neumonía asociada a ventilación mecánica) se constituye en una importante variable epidemiológica y en factor de riesgo para patógenos específicos (ciertas bacterias). La de inicio temprano ocurre dentro de los primeros cuatro días de la VM (ventilación mecánica) y es de mejor pronóstico cuando se le compara con la tardía (23 días o más). Se ha determinado que los factores de riesgo para NAVM (neumonía asociada a ventilación mecánica) en adultos son: edad extrema, intubación prolongada, enfermedad de base, inmunosupresión y/o terapia antimicrobiana reciente, procedimientos quirúrgicos en cabeza, cuello y abdomen superior, enfermedad coexistente grave, posición supina, infiltrados pulmonares bilaterales, signos de dificultad respiratoria y traqueotomía.

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